【周建成博士专栏】加拿大医疗体系：如何从“高耗低效”到“低耗高效”？
在上一期专栏中，我们谈到了保守主义的福利观。接下来我将结合加拿大的现状，从不同方面分析加拿大各项福利政策存在的问题，并提出一些解决方案，以其抛砖引玉。本期主要谈谈加拿大的医疗福利。
众所周知，加拿大的医疗福利政策是全民医疗保险，人人享受基本医疗服务。虽然有“全民医保”的名头，但医疗体系质量却在发达国家中排名滞后。
根据全球医疗政策研究机构Commonwealth Fund的数据显示，只有43%的加拿大人能在当天见到医生或护士，50%的加拿大人需要在急诊室等待2个小时以上，30%需要等待2个月以上才能看到专科医生，18%要等待4个月以上才能进行手术。病人由于长时间的等待，不能得到及时的治疗，造成“小病不治成大病，轻疾变成重症”等现象层出不穷，且等待时长还在逐年增加。这些数据和现象表明加拿大的医疗体系进入“高投入低质量”的怪圈。[1]
与此同时，由于医疗体系政府一手包办，还导致居民即使想多花一点钱获取更高效的医疗服务，都完全没有可行的途径。
事实上，我认为加拿大投入到医疗体系的资金一直在增加：根据Fraser Institute的研究报告，从2001年到2016年，各省的医疗开支都在以非常不可持续的速率上升，在这15年间已经增加了116.4%，——这些钱自然是纳税人的钱。而加拿大人等待专科医生治疗的时间，在1993年还只需9.3周，到2017年已经是21.2周，这导致每年都有数千加拿大人在等待治疗期间死去。[1]加拿大医疗体系陷入一个怪圈：投入越来越多，医疗服务的质量却在下降，需要等待时间反而在增加。
加拿大医疗系统的效率低下、等待时长、质量欠佳的众多问题，是获得“全民医保”不得不付出的代价。可是事实上，并不是有全民医保的国家，就会有很长的等待治疗时间。比如在比利时、法国、日本、韩国、荷兰、瑞士等全民医保的国家，就没有出现加拿大这样过长等待的问题。[2]加拿大人等CT要1个月，MRI要2个多月[3]，而这些对诊断很重要的检测在其他很多国家，都是很快可以做的。
更令人吃惊的是，排名滞后的加拿大医疗体系质量却在各发达国家中投入于医疗上的支出还要高于其他主要OECD国家。特别是在考虑了年龄因素之后的统计数据显示，加拿大的人均医疗支出排在OECD国家中的第三名。同时，在OECD国家中，加拿大国民的医疗支出占支出比例排在第二高。加拿大虽然有这么大的医疗开支，但能提供的的医疗资源却比其他很多发达国家少：比如人均医生数量和床位都远低于OECD国家的平均水平，病患等待时间也比OECD国家的平均时间更长！[4]
仔细观察加拿大现行的医疗运作方式，会发现存在很多运营漏洞：一方面，提供服务的医疗机构是从政府拿钱，而不是从病人手中获得收入。这意味着它们并不用直接对病患负责，也因此不会想方设法、竭尽全力来让病人满意。另一方面，由于医疗体系是全体纳税人交钱，所以其使用者也不会太关心不合理的价格。举个例子，骨折后使用的医用靴，医院可能会标上数百加元的高价，但实际上同样品牌型号的产品在网上只需要几十加元。但因为这数百元是通过全民医保报销，不需要病人自己出钱，所以病人也不会在意这很离谱的高价。但最终，这些高价都转移到了全体纳税人的头上：我们缴纳的税款被浪费，并没有用在该用的地方。
另外，在加拿大现行的医疗体系中，服务提供者、服务使用者、以及真正出钱的纳税人之间责任联系不够紧密，没有市场机制的正常调节，导致大量的虚耗、效率低下。这种政府完全掌控的医疗体系意味着加拿大人不仅要支付医生、医药、医疗服务，还要多花一笔钱给冗余的官僚系统。这就像个无底洞，不管再增加多少开支，都看不到质量提高的效果。
所以，追根究底加拿大医疗体系缺少的不是更多的投入、更多的税款。从保守主义的视角来看，问题的实质已经很明显：医疗福利的症结就在于这个完全受控于官僚系统之下的医疗体系本身。
[1]https://www.fraserinstitute.org/studies/sustainability-of-health-care-spending-in-canada-2017
[2]http://www.oecd.org/health/waiting-times-for-elective-surgery-what-works-9789264179080-en.htm
[3]https://www.fraserinstitute.org/studies/waiting-your-turn-wait-times-health-care-canada-2013-report
加拿大的医保体系属于“single-payer system”系统: 也就是说，由政府这个公共体系作为单一支付者，完全用税收来支付全民医保。在很多人的观念中，全民医保就一定是政府把医疗全方面包干，但实际上这并不是唯一一种实现全民医保的方式。在各发达国家的医疗体系中，加拿大也是比较极端的一种。其他很多国家都有更为多元化的支付方式，让政府主要负责监管而不是直接大比例地参与，从而减少民众税负。
要改善这样的现状，就必须要引入市场竞争和市场提供的评价体系。要实现这一点，意味着对现行加拿大医疗体系进行大变动，必然会遇到各种阻力，但我们可以在此有一些探讨，共同来推动加拿大医疗体系的变革。
眼下问题的难点在于既要保证医疗作为公共服务的性质，又要解决官僚体系效率低的问题。在我看来，如果想要兼顾这两个方面，首先就需要做到“管办分离”：政府继续提供医疗服务，但“运营医院”和“管理医院”这两者要分割开来。运作的医疗机构必须有一个独立的第三方来监督管理，而不是一切自己说了算；监督者制定标准，运营者必须达标。
其次，在“管办分离”的基础上，我们可以对一些基本医疗项目采取政府“竞标”的方式。比如同样质量的体检服务，政府可以选择从能提供更低价格的医疗机构购买。这样，医疗机构只有通过提升自己的性价比，才能获得收入。同时政府也能避免浪费，为纳税人节省资金、减轻税负。
第三，医院的收益还应该和老百姓的自主选择挂钩。医疗机构、医生的部分收益应当和选择他们的病人数量相关，而不是完全由政府的行政拨款。这可以让医疗机构之间为了获得更多的病人而在服务、设备等各方面相互竞争，采取创新，提高医院的效率，也让病人有更多的选择和话语权。当然，同时必须要确保医院的非营利性：即收益必须投入到医疗相关的更新、扩展上，而不是为了盈利。
第四，老百姓使用医疗服务时，可以缴纳一个不构成负担的小比例金额。这一点在瑞士、瑞典、日本、韩国等医疗质量排名较好的OECD国家中都得到了印证：可以避免出现大家随意浪费医疗资源的情况。当然，政客怕影响支持率。一般不会愿意提出这一点。但其实可以同时增加医保所涵盖的项目（比如能对老龄化社会很重要的“长期看护保险/Long Term Care Insurance”，为长期疾病提供预防性的资金支持），给老百姓更多的医疗覆盖和选择。
第五，长期的类似大锅饭制度，也已养成部分在岗人员的低质量的服务。因此，医疗体系改革的同时，还应增强医务人员个人的高效服务意识，激发医务人员的主人翁态度，各司其职，以减少病患的等待时间，满足病患的医疗服务需求，真正发挥治病救人的职能，从而实现真正意义上的医疗保障。
对于一个国家来说，医疗是福利体系中非常重要的一部分：它一方面涉及社会公平，要让全体国民不论贫富，在遭受病痛时都能得到迅速有效的治疗。另一方面，它又牵扯国家的税收和支出，只有对政策进行精心设计、发挥市场监督作用，才能不浪费纳税人的税款，把每一笔资金都花得物有所值。加拿大目前的医保体系，可以说在这两方面都还有很大的优化空间：希望加拿大政府和政客们能够认真考虑百姓需求，通过引入合理的监管机制和适当的市场竞争来弥补现行体系的缺漏，让国民获得更好的就医体验和医疗保障。
